ნეულასტიმი 6მგ/0.6მლ 1 შპრიცი

მოკლე ინფორმაცია პრეპარატის შესახებ

სამკურნალო საშუალების დასახელება
ნეულასტიმი S.C. 6 მგ/0,6 მლ წინასწარ შევსებული საინექციო შპრიცი

სტერილური

ხარისხობრივი და რაოდენობრივი შემადგენლობა
აქტიური ნივთიერება: ერთი წინასწარ შევსებული საინექციო შპრიცი შეიცავს 6 მგ პეგფილგრასტიმს (10 მგ/მლ*) 0,6 მლ-ში.

* მხოლოდ ცილაზე დაფუძნებული. როდესაც პოლიეთილენ გლიკოლის (PEG) პუნქტიც შედის, კონცენტრაცია არის 20 მგ/მლ. პეგფილგრასტიმი შედგება ფილგრასტიმისგან (ადამიანის რეკომბინანტული მეთიონილის G-CSF) და 20 kDa PEG მოლეკულისგან, რომელიც კოვალენტურად არის დაკავშირებული N-ტერმინალურ მეთიონინის ნარჩენთან.

ფილგრასტიმი იწარმოება E. coli-ში რეკომბინანტული დნმ-ის ტექნოლოგიით.

დამხმარე ნივთიერებები (0.6 მლ-ზე): თითოეული წინასწარ შევსებული შპრიცი შეიცავს 30 მგ სორბიტოლს (E420). იხილეთ პუნქტი 6.1 დამხმარე ნივთიერებებისთვის.

ფარმაცევტული ფორმა
საინექციო ხსნარი. გამჭვირვალე, უფერო საინექციო ხსნარი. კლინიკური მახასიათებლები
4.1. თერაპიული ჩვენებები

პაციენტებში, რომლებსაც დიაგნოზირებულია მყარი კიბო ან ლიმფომა (ჰოჯკინი ან არაჰოჯკინი); ადრე დოკუმენტირებული ქიმიოთერაპიით გამოწვეული ფებრილური ნეიტროპენიის ან მძიმე ნეიტროპენიის შემთხვევაში (ნეიტროფილების აბსოლუტური რაოდენობა <500 μl), ერთჯერადი დოზა ინიშნება ქიმიოთერაპიის შემდეგ სულ მცირე 24 საათის შემდეგ.

4.2. დოზირება და მიღების წესი

დოზირება/შეყვანის სიხშირე და ხანგრძლივობა

ნეულასტიმ® თერაპია უნდა დაიწყოს და ჩატარდეს მხოლოდ ონკოლოგიაში და/ან ჰემატოლოგიაში გამოცდილი ექიმების მიერ.

ქიმიოთერაპიის თითოეული კურსისთვის რეკომენდებულია ნეულასტიმი®-ის ერთი 6 მგ დოზა (ერთჯერადი საინექციო შპრიცი), რომელიც შეყვანილია ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიის შემდეგ სულ მცირე 24 საათის შემდეგ.

ნეულასტიმის შეყვანის დოზასა და მომდევნო ქიმიოთერაპიულ ციკლს შორის უნდა იყოს მინიმუმ 14 დღე.

მიღების მეთოდი

ნეულასტიმი® შეჰყავთ კანქვეშ. ინექციები უნდა ჩატარდეს დუნდულოებში, მუცელში ან მკლავის ზედა ნაწილში. გამოყენების წინ პროდუქტის მომზადების ინსტრუქციებისთვის იხილეთ პუნქტი 6.6.

დამატებითი ინფორმაცია სპეციალური პოპულაციების შესახებ

თირკმელების/ღვიძლის უკმარისობა

დოზის შეცვლა არ არის რეკომენდებული თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, მათ შორის თირკმელების ბოლო სტადიის დაავადება.

პედიატრიული მოსახლეობა

ნეულასტიმი®-ის უსაფრთხოება და ეფექტურობა ბავშვებში ჯერ არ არის დადგენილი. პუნქტი 4.8, 5.1. და 5.2 აღწერს არსებულ ინფორმაციას, მაგრამ დოზირების შესახებ რეკომენდაციის გაცემა არ შეიძლება.

გერიატრიული მოსახლეობა

იხ. პუნქტი 5.2. (ფარმაკოკინეტიკური თვისებები/დახასიათება პაციენტებში).

4.3. უკუჩვენებები

ჰიპერმგრძნობელობა აქტიური ნივთიერების ან რომელიმე დამხმარე ნივთიერების მიმართ.

4.4. სპეციალური გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები გამოყენებისას

შეზღუდული კლინიკური მონაცემები მიუთითებს, რომ პეგფილგრასტიმის და ფილგრასტიმის ეფექტი მძიმე ნეიტროპენიისგან გამოჯანმრთელების დროზე შედარებადია პაციენტებში de novo მწვავე მიელოიდური ლეიკემიით (AML) (იხ. პუნქტი 5.1). თუმცა, ნეულასტიმი®-ის გრძელვადიანი ეფექტები არ არის გამოვლენილი AML-ში; ამიტომ, ის სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული პაციენტების ამ პოპულაციაში.

გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელ ფაქტორს შეუძლია ხელი შეუწყოს მიელოიდური უჯრედების, მათ შორის ავთვისებიანი უჯრედების ზრდას in vitro, და მსგავსი ეფექტები შეიძლება გამოვლინდეს ზოგიერთ არამიელოიდურ უჯრედში in vitro.

ნეულასტიმი®-ის უსაფრთხოება და ეფექტურობა არ არის შესწავლილი პაციენტებში მიელოდისპლასტიკური სინდრომით, ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით (CML) და მეორადი AML-ის მქონე პაციენტებში; ამიტომ, ის არ უნდა იქნას გამოყენებული ამ პაციენტებში. ყურადღება უნდა მიექცეს CML-ის ბლასტური ტრანსფორმაციის დიაგნოზის AML-ისგან განასხვავებას.

ნეულასტიმი®-ის შეყვანის უსაფრთხოება და ეფექტურობა de novo AML 55 წლამდე ასაკის პაციენტებში უჯრედული გენეტიკური t (15;17) არ არის დადგენილი.

ნეულასტიმი®-ის უსაფრთხოება და ეფექტურობა არ არის შესწავლილი პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ქიმიოთერაპიას მაღალი დოზებით. ეს სამკურნალო პროდუქტი არ უნდა იქნას გამოყენებული ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიის დოზის გაზრდისთვის, გარდა დადგენილი დოზირების გრაფიკისა.

ფილტვების გვერდითი მოვლენები

იშვიათი (1/1000-დან <1/100-მდე) ფილტვის გვერდითი რეაქციები, განსაკუთრებით ინტერსტიციული პნევმონია, დაფიქსირდა G-CSF-ის შეყვანის შემდეგ. პაციენტები ფილტვების ინფილტრაციის ან პნევმონიის უახლესი ისტორიით შეიძლება იყვნენ უფრო მაღალი რისკის ქვეშ (იხ. პუნქტი 4.8).

ფილტვის სიმპტომების გამოჩენა, როგორიცაა ხველა, ცხელება და ქოშინი, რომელიც დაკავშირებულია ფილტვის ინფილტრაციის რენტგენოლოგიურ ნიშნებთან და ფილტვის ფუნქციების გაუარესება ნეიტროფილების რაოდენობის გაზრდით, შეიძლება იყოს მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის (ARDS) წინამორბედები. ასეთ შემთხვევებში ნეულასტიმის მიღება უნდა შეწყდეს ექიმის შეხედულებისამებრ და დაინიშნოს შესაბამისი მკურნალობა (იხ. პუნქტი 4.8).

გლომერულონეფრიტი

გლომერულონეფრიტი დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ფილგრასტიმს და პეგფილგრასტიმს. ზოგადად, გლომერულონეფრიტის მოვლენები ქრება დოზის შემცირების ან ფილგრასტიმის და პეგფილგრასტიმის მიღების შეწყვეტის შემდეგ. რეკომენდებულია შარდის ანალიზის მონიტორინგი.

კაპილარული გაჟონვის სინდრომი

კაპილარული გაჟონვის სინდრომი (CCS) დაფიქსირდა გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორის შეყვანის შემდეგ. CKS-ს ახასიათებს ჰიპოტენზია, ჰიპოალბუმინემია, შეშუპება და ჰემოკონცენტრაცია. პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ CKS-ის სიმპტომები, უნდა იყვნენ მჭიდრო მონიტორინგი და უნდა ჩატარდეს სტანდარტიზებული სიმპტომური მკურნალობა, რომელიც შეიძლება მოიცავდეს ინტენსიური თერაპიის საჭიროებას (იხ. პუნქტი 4.8).

სპლენომეგალია და ელენთა რღვევა

პეგფილგრასტიმის შეყვანის შემდეგ დაფიქსირდა სპლენომეგალიის იშვიათი, მაგრამ ჩვეულებრივ ასიმპტომური შემთხვევები და ელენთის გახეთქვის იშვიათი შემთხვევები, ზოგიერთ შემთხვევაში ფატალური შემთხვევა (იხ. პუნქტი 4.8). ამ მიზეზით, ელენთა ზომა უნდა იყოს ყურადღებით მონიტორინგი (მაგ. კლინიკური გამოკვლევა, ულტრაბგერითი). პაციენტები, რომლებიც აღნიშნავენ მუცლის მარცხენა ზედა ტკივილს ან მხრის წვერში ტკივილს, უნდა შეფასდეს ელენთის გახეთქვაზე.

თრომბოციტოპენია და ანემია

მხოლოდ ნეულასტიმით მკურნალობა არ არის საკმარისი თრომბოციტოპენიის და ანემიის თავიდან ასაცილებლად, რადგან სრული დოზით მიელოსუპრესიული თერაპია გრძელდება დაგეგმილი სქემის მიხედვით. რეკომენდებულია თრომბოციტების რაოდენობისა და ჰემატოკრიტის რეგულარული მონიტორინგი. განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო ერთჯერადი ან კომბინირებული ქიმიოთერაპიული საშუალებების მიღებისას, რომლებიც ცნობილია, რომ იწვევენ მძიმე თრომბოციტოპენიას.

ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია

ნამგლისებრუჯრედოვანი კრიზები დაკავშირებულია პეგფილგრასტიმის გამოყენებასთან ნამგლისებრუჯრედოვანი დაავადების ან ნამგლისებრუჯრედოვანი დაავადების მქონე პაციენტებში (იხ. პუნქტი 4.8). ამ მიზეზით, ექიმები ფრთხილად უნდა იყვნენ ნეულასტიმის დანიშვნისას ნამგლისებრუჯრედოვანი დაავადების ან ნამგლისებრუჯრედოვანი დაავადების მქონე პაციენტებში, დააკვირდნენ შესაბამის კლინიკურ პარამეტრებს და ლაბორატორიულ სტატუსს და ფრთხილად იყვნენ, რომ ეს პრეპარატი შეიძლება დაკავშირებული იყოს ელენთის გადიდებასთან და ვაზოოკლუზიურ კრიზებთან.

ლეიკოციტოზი

ლეიკოციტების რაოდენობა 100x109/ლ ან უფრო მაღალი დაფიქსირდა პაციენტების 1%-ზე ნაკლებში, რომლებიც იღებდნენ ნეულასტიმს. ლეიკოციტოზის ამ დონესთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენები არ არის მოხსენებული. სისხლის თეთრი უჯრედების რაოდენობის ასეთი მატება გარდამავალია, როგორც წესი, შეინიშნება მიღებიდან 24-48 საათის შემდეგ, რაც შეესაბამება ამ პრეპარატის ფარმაკოდინამიკურ ეფექტებს. კლინიკური ეფექტებისა და ლეიკოციტოზის პოტენციალის შესაბამისად, ლეიკოციტების დათვლა უნდა ჩატარდეს რეგულარული ინტერვალებით მკურნალობის დროს. თუ ლეიკოციტების რაოდენობა 50x109/ლ აღემატება მოსალოდნელ ქვედა დონეს, ამ წამლით მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს.

ჰიპერმგრძნობელობა

ჰიპერმგრძნობელობა, ანაფილაქსიური რეაქციების ჩათვლით, დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ნეულასტიმის მკურნალობას მკურნალობის დასაწყისში ან მოგვიანებით ეტაპებზე. ნეულასტიმის თერაპია სამუდამოდ უნდა შეწყდეს კლინიკურად მნიშვნელოვანი ჰიპერმგრძნობელობის მქონე პაციენტებში. ნეულასტიმი არ უნდა დაინიშნოს პაციენტებში პეგფილგრასტიმის ან ფილგრასტიმის მიმართ ჰიპერმგრძნობელობის ანამნეზში. თუ მწვავე ალერგიული რეაქცია განვითარდა, უნდა დაინიშნოს შესაბამისი მკურნალობა და პაციენტის მონიტორინგი რამდენიმე დღის განმავლობაში.

იმუნოგენურობა

როგორც ყველა თერაპიულ ცილას, იმუნოგენურობის პოტენციალი არსებობს. პეგფილგრასტიმის წინააღმდეგ ანტისხეულების წარმოქმნის სიხშირე ზოგადად დაბალია. როგორც მოსალოდნელია ყველა ბიოლოგიური პროდუქტის შემთხვევაში, ვითარდება შემაკავშირებელი ანტისხეულები; თუმცა, ეს ანტისხეულები ამჟამად არ არის დაკავშირებული ნეიტრალიზებულ აქტივობასთან.

ნეულასტიმის უსაფრთხოება და ეფექტურობა წინამორბედი სისხლის უჯრედების მობილიზებაში პაციენტებში ან ჯანმრთელ დონორებში არ არის ადეკვატურად შეფასებული.

წინასწარ შევსებული შპრიცის ნემსის ჭიქა შეიძლება შეიცავდეს მშრალ ბუნებრივ რეზინას (ლატექსის წარმოებული), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ალერგიული რეაქციები.

ზრდის ფაქტორით თერაპიის საპასუხოდ ძვლის ტვინის გაზრდილი ჰემატოპოეზური აქტივობა დაკავშირებულია ძვლის გამოსახულების გარდამავალ დადებით ცვლილებებთან. ეს უნდა იქნას გათვალისწინებული ძვლის გამოსახულების შედეგების ინტერპრეტაციისას.

ნეულასტიმი® შეიცავს სორბიტოლს. ფრუქტოზის აუტანლობის იშვიათი მემკვიდრეობითი პრობლემების მქონე პაციენტებმა არ უნდა მიიღონ ეს წამალი.

ნეულასტიმი® შეიცავს 1 მმოლზე ნაკლებს (23 მგ) ნატრიუმს 6 მგ დოზაზე; ანუ არსებითად "ნატრიუმისგან თავისუფალი" შეიძლება ჩაითვალოს.

გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების (G-CSF) უკეთესი მიკვლევადობისთვის, გამოყენებული პროდუქტის სავაჭრო დასახელება მკაფიოდ უნდა იყოს ჩაწერილი პაციენტის ფაილში.

4.5. ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან და ურთიერთქმედების სხვა ფორმები

ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიის მიმართ სწრაფად გამყოფი მიელოიდური უჯრედების პოტენციური მგრძნობელობის გამო, ნეულასტიმი უნდა დაინიშნოს ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიის მიღებიდან სულ მცირე 24 საათის შემდეგ. კლინიკურ კვლევებში ნეულასტიმი® უსაფრთხოდ იქნა შეყვანილი ქიმიოთერაპიამდე 14 დღით ადრე. ნეულასტიმის® ერთდროული გამოყენება ნებისმიერ ქიმიოთერაპიულ საშუალებებთან არ არის შეფასებული პაციენტებში. ნეულასტიმის® და 5 ფტორურაცილის (5-FU) ან სხვა ანტიმეტაბოლიტების ერთდროული გამოყენება ნაჩვენებია ცხოველურ მოდელებში მიელოსუპრესიის გაზრდის მიზნით.

შესაძლო ურთიერთქმედება სხვა ჰემატოპოეზურ ზრდის ფაქტორებთან და ციტოკინებთან კონკრეტულად არ არის გამოკვლეული კლინიკურ კვლევებში.

პოტენციური ურთიერთქმედება ლითიუმთან, ნივთიერება, რომელიც თავად ზრდის ნეიტროფილების გამოყოფას, კონკრეტულად არ არის გამოკვლეული. არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ასეთი ურთიერთქმედება შეიძლება იყოს საზიანო.

ნეულასტიმის უსაფრთხოება და ეფექტურობა არ არის შეფასებული პაციენტებში, რომლებიც გადიან ქიმიოთერაპიას, რომელიც დაკავშირებულია დაგვიანებულ მიელოსუპრესიასთან, როგორიცაა ნიტროზოურეა.

არ ჩატარებულა სპეციფიკური ურთიერთქმედების ან მეტაბოლიზმის კვლევები; თუმცა კლინიკურმა კვლევებმა არ გამოავლინა ნეულასტიმის® ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან.

შესაძლო ურთიერთქმედება სხვა ჰემატოპოეზურ ზრდის ფაქტორებთან და ციტოკინებთან კონკრეტულად არ არის გამოკვლეული კლინიკურ კვლევებში.

პოტენციური ურთიერთქმედება ლითიუმთან, ნივთიერება, რომელიც თავად ზრდის ნეიტროფილების გამოყოფას, კონკრეტულად არ არის გამოკვლეული. არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ასეთი ურთიერთქმედება შეიძლება იყოს საზიანო.

ნეულასტიმის უსაფრთხოება და ეფექტურობა არ არის შეფასებული პაციენტებში, რომლებიც გადიან ქიმიოთერაპიას, რომელიც დაკავშირებულია დაგვიანებულ მიელოსუპრესიასთან, როგორიცაა ნიტროზოურეა.

სპეციფიკური ურთიერთქმედების ან მეტაბოლიზმის კვლევები

თუმცა, კლინიკურ კვლევებში არ არის მითითებული ნეულასტიმის® ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან.

დამატებითი ინფორმაცია სპეციალური პოპულაციების შესახებ

ურთიერთქმედების კვლევები არ ჩატარებულა სპეციალურ პოპულაციებში.

პედიატრიული მოსახლეობა

პედიატრიულ პოპულაციაში ურთიერთქმედების კვლევები არ ჩატარებულა.

4.6. ორსულობა და ლაქტაცია

ზოგადი რჩევა

ორსულობის კატეგორია: C

რეპროდუქციული პოტენციალის ქალები/კონტრაცეფცია

ნეულასტიმი®-ის გამოყენება რეკომენდირებული არ არის რეპროდუქციული ასაკის ქალებში და ქალებში, რომლებიც არ იყენებენ ჩასახვის კონტროლს (კონტრაცეფცია).

ორსულობის პერიოდი

არ არსებობს მონაცემები ან შეზღუდული ინფორმაცია ორსულ ქალებში პეგფილგრასტიმის გამოყენების შესახებ. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა რეპროდუქციული ტოქსიკურობა (იხ. პუნქტი 5.3).

ნეულასტიმი არ არის რეკომენდებული ორსულობის დროს და რეპროდუქციული ასაკის ქალებში, რომლებიც არ იყენებენ კონტრაცეფციას.

ლაქტაციის პერიოდი

არასაკმარისი ინფორმაციაა ნეულასტიმის® ან მისი მეტაბოლიტების დედის რძეში გამოყოფის შესახებ. არ არის გამორიცხული რისკი ახალშობილისთვის ან ჩვილისთვის. ძუძუთი კვების სარგებელი ბავშვისთვის და ნეულასტიმი თერაპიის სარგებელი მეძუძური დედისთვის მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული, როდესაც გადაწყვეტთ, შეწყვიტოთ თუ აარიდოთ ძუძუთი კვება ან მკურნალობა ნეულასტიმი®-ით.

რეპროდუქციული უნარი/ფერტილობა

პეგფილგრასტიმი არ ახდენდა ზეგავლენას ფერტილობის შესრულებაზე ან ფერტილობაზე მამრ ან მდედრ ვირთხებში კუმულაციური ყოველკვირეული დოზებით (სხეულის ზედაპირის ფართობიდან გამომდინარე) დაახლოებით 6-9-ჯერ ვიდრე რეკომენდებული დოზა ადამიანებში (იხ. პუნქტი 5.3).

4.7. ზემოქმედება ავტომობილის მართვისა და მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე

ნეულასტიმი® არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას სატრანსპორტო საშუალებების მართვისა და მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე.

4.8. გევრდითი მოვლენები

არასასურველი ეფექტები ჩამოთვლილია ქვემოთ განსაზღვრული სიხშირის მიხედვით.:

ძალიან ხშირი (≥1/10); ხშირი (≥1/100-დან <1/10-მდე); იშვიათი (≥1/1000-დან <1/100-მდე); იშვიათი (≥1/10000-დან <1/1000-მდე); ძალიან იშვიათი (<1/10000); უცნობია (არ შეიძლება შეფასდეს არსებული მონაცემებით).

უსაფრთხოების პროფილის შეჯამება

ყველაზე ხშირად მოხსენებული გვერდითი მოვლენები იყო ძვლის ტკივილი (ძალიან ხშირი [1/10]) და კუნთოვანი ტკივილი (ხშირად [1/100 - <1/10]). ძვლის ტკივილი ძირითადად იყო მსუბუქიდან ზომიერამდე, გარდამავალი და მისი კონტროლი სტანდარტული ტკივილგამაყუჩებლებით უმეტეს პაციენტებში იყო შესაძლებელი.

ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები, მათ შორის კანზე გამონაყარი, ჭინჭრის ციება, ანგიონევროზული შეშუპება, ქოშინი, ერითემა, სიწითლე და ჰიპოტენზია დაფიქსირდა (არახშირი [1/1000 - <1/100]) ნეულასტიმით საწყისი ან შემდგომი მკურნალობის დროს. სერიოზული ალერგიული რეაქციები, მათ შორის ანაფილაქსია, შეიძლება განვითარდეს (არახშირი) პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ნეულასტიმს (იხ. პუნქტი 4.4).

CKS, სიცოცხლისათვის საშიში, თუ მკურნალობა დაგვიანებულია, იშვიათად აღინიშნა კიბოს პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ქიმიოთერაპიას გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების მიღების შემდეგ; იხილეთ პუნქტი 4.4. და განყოფილება „შერჩეული გვერდითი რეაქციების აღწერა“.

ჩვეულებრივ ასიმპტომურია, სპლენომეგალიის შემთხვევები იშვიათია.

პეგფილგრასტიმის შეყვანის შემდეგ იშვიათად დაფიქსირდა ელენთის გახეთქვის შემთხვევები, რომელთაგან ზოგიერთი შეიძლება ფატალური იყოს (იხ. პუნქტი 4.4).

ფილტვების გვერდითი რეაქციები, მათ შორის ინტერსტიციული პნევმონია, ფილტვის შეშუპება, ფილტვის ინფილტრატები და ფილტვის ფიბროზი, აღწერილია იშვიათი სიხშირით. იშვიათად, ზოგიერთ ამ შემთხვევას მოჰყვა ARDS ან სუნთქვის უკმარისობა, რაც შეიძლება ფატალური იყოს (იხ. პუნქტი 4.4).

ნამგლისებრუჯრედოვანი კრიზისის ცალკეული შემთხვევები დაფიქსირდა პაციენტებში ნამგლისებრუჯრედოვანი მატარებლის ან ნამგლისებრუჯრედოვანი დაავადების მქონე პაციენტებში (იშვიათად ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემიის მქონე პაციენტებში) (იხ. პუნქტი 4.4).

გვერდითი რეაქციების ცხრილი

შემდეგი მონაცემები აღწერს გვერდით რეაქციებს კლინიკური კვლევებიდან და მოხსენებული სპონტანური მოხსენებით. სიხშირის თითოეული ჯგუფის ფარგლებში არასასურველი ეფექტები წარმოდგენილია სიმძიმის შემცირების მიხედვით.

გევრდითი მოვლენები

MedDRA სისტემის ორგანოთა კლასი

ძალიან ხშირი (≥1/10)

ხშირი (≥1/100 to <1/10)

არახშირი

(≥1/1,000 to <1/100)

იშვიათი (≥1/10,000; <1/1,000)

ძალიან იშვიათი (<1/10,000)

სისხლისა და ლიმფური სისტემის დარღვევები

თრომბოციტოპენია1

ლეიკოციტოპენია1

ნამგლისებრუჯრედოვანი კრიზი2; სპლენომეგალია2; ელენთის გახეთქვა2

იმუნური სისტემის დარღვევები

ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები; ანაფილაქსია

მეტაბოლიზმისა და კვების დარღვევები

შარდმჟავას დონის მომატება

ნერვული სისტემის დარღვევები

თავის ტკივილი1

სისხლძარღვოვანი დარღვევები

კაპილარული გაჟონვის სინდრომი1

სუნთქვის, გულმკერდისა და შუასაყრის დარღვევები

Მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი; ფილტვის გვერდითი რეაქციები (ინტერსტიციული პნევმონია, ფილტვის შეშუპება, ფილტვის ინფილტრატები და ფილტვის ფიბროზი)

კუჭ-ნაწლავის დარღვევები

გულისრევა1

სვითის სინდრომი (მწვავე ფებრილური კანის ვასკულიტი)1,2

ძვალ-კუნთოვანი, შემაერთებელი ქსოვილისა და ძვლის დაავადებები

ძვლის ტკივილი

კუნთოვანი ტკივილი (მიალგია, ართრალგია, კიდურების ტკივილი, ზურგის ტკივილი, კუნთოვანი ტკივილი, კისრის ტკივილი)

თირკმელებისა და საშარდე გზების დაავადებები

გლომერულონეფრიტი2

ზოგადი დარღვევები და შეყვანის ადგილის მოვლენები

ტკივილი ინექციის ადგილზე1; გულმკერდის ტკივილი, რომელიც გულთან არ არის დაკავშირებული

რეაქციები ინექციის ადგილზე 2

კვლევები

ლაქტატდეჰიდროგენაზას და ტუტე ფოსფატაზის დონის მომატება1; ALT და AST1 ღვიძლის ფუნქციის ტესტებში გარდამავალი მატება

1 იხილეთ „შერჩეული გვერდითი რეაქციების აღწერა“ ქვემოთ.

2 ეს გვერდითი რეაქცია გამოვლინდა პოსტმარკეტინგული ზედამხედველობის კვლევებში, მაგრამ არა რანდომიზებულ კონტროლირებად კლინიკურ კვლევებში მოზრდილებში. სიხშირის კატეგორია განისაზღვრა 1576 პაციენტის მონაცემების სტატისტიკური გაანგარიშებით, რომლებიც იყენებდნენ ნეულასტიმს ცხრა რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევაში.

შერჩეული გვერდითი რეაქციების აღწერა

დაფიქსირდა სვიტის სინდრომის იშვიათი შემთხვევები. ითვლება, რომ ჰემატოლოგიურმა ავთვისებიანმა სიმსივნეებმა შესაძლოა როლი შეასრულონ ზოგიერთ ამ შემთხვევაში.

კანის ვასკულიტის იშვიათი შემთხვევები დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ ნეულასტიმით. ნეულასტიმის გამოყენებისას ვასკულიტის მექანიზმი უცნობია.

ინექციის ადგილის რეაქციები, მათ შორის, როგორც ინექციის ადგილის ერითემა (იშვიათად (1/1000-დან <1/100-მდე), ასევე ინექციის ადგილზე ტკივილის ჩათვლით (ხშირი მოვლენები 1/100-დან <1/10-მდე).

ხშირად (1/100-დან <1/10-მდე) ლეიკოციტოზი (თეთრი სისხლის რაოდენობა [WBC]>100x109/ლ) იყო დაფიქსირებული (იხ. პუნქტი 4.4).

ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიის შემდეგ, პაციენტებში, რომლებსაც იღებდნენ ნეულასტიმი®, შარდმჟავას და ტუტე ფოსფატაზას დონის შექცევადი, იშვიათი, მსუბუქი და ზომიერი მატება, კლინიკური ეფექტის გარეშე; აღინიშნა ლაქტატდეჰიდროგენაზას დონის შექცევადი, იშვიათი, მსუბუქი და ზომიერი მატება კლინიკური ეფექტის გარეშე.

გულისრევა და თავის ტკივილი ძალიან ხშირად აღინიშნებოდა პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ქიმიოთერაპიას.

პაციენტებში, რომლებიც ღებულობდნენ პეგფილგრასტიმს ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიის შემდეგ, აღინიშნა ღვიძლის ფუნქციური ტესტების ALT (ალანინ ამინტრანსფერაზა) ან AST (ასპარტატ ამინოტრანსფერაზა) არახშირად ხშირი მატება. ეს სიმაღლეები დროებითი იყო და შემდგომში დაბრუნდა საწყის ნიშნულზე.

აღწერილია თრომბოციტოპენიის ხშირი შემთხვევები.

დაფიქსირდა CKS-ის შემთხვევები გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორის პოსტმარკეტინგული გამოყენებისას. ეს შემთხვევები ძირითადად აღინიშნებოდა ავთვისებიანი დაავადების, სეფსისის, მრავალჯერადი ქიმიოთერაპიული საშუალებების გამოყენების ან აფერეზის მქონე პაციენტებში (იხ. პუნქტი 4.4).

დამატებითი ინფორმაცია სპეციალური პოპულაციების შესახებ

პედიატრიული მოსახლეობა

ბავშვებში გამოცდილება შეზღუდულია. სერიოზული გვერდითი რეაქციების უფრო მაღალი სიხშირე დაფიქსირდა 0-5 წლის ბავშვებში (92%), 6-11 და 12-21 წლის ბავშვებში (80% და 67%, შესაბამისად) და მოზრდილებში. მოხსენებული ყველაზე ხშირი გვერდითი რეაქცია იყო ძვლის ტკივილი (იხ. პუნქტები 5.1 და 5.2).

საეჭვო გვერდითი რეაქციების შესახებ შეტყობინება

პრეპარატის ავტორიზაციის შემდეგ სავარაუდო გვერდითი რეაქციების შესახებ შეტყობინებას დიდი მნიშვნელობა აქვს. მოხსენება საშუალებას იძლევა წამლის სარგებლის/რისკის ბალანსის მუდმივი მონიტორინგი. ჯანდაცვის პროფესიონალები ვალდებულნი არიან შეატყობინონ ნებისმიერი საეჭვო არასასურველი რეაქციის შესახებ თურქეთის ფარმაკოვიგილანციის ცენტრს (TÜFAM). (www.titck.gov.tr; ელ. ფოსტა: tufam@titck.gov.tr; ტელ: 0 800 314 00 08; ფაქსი: 0 312 218 35 99).

4.9. დოზის გადაჭარბება და მისი მკურნალობა

300 მიკროგრამი/კგ ერთჯერადი დოზები შეყვანილი იყო კანქვეშ ჯანსაღი მოხალისეების შეზღუდულ რაოდენობაზე და პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბო სერიოზული გვერდითი რეაქციების გარეშე. გვერდითი მოვლენები მსგავსი იყო იმ სუბიექტებში, რომლებიც იღებდნენ პეგფილგრასტიმის უფრო დაბალ დოზებს.

ფარმაკოლოგიური თვისებები
5.1. ფარმაკოდინამიკური თვისებები

ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი: იმუნოსტიმულატორები, კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორი

ათქ კოდი: L03AA13

მოქმედების მექანიზმი

ადამიანის გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორი (G-CSF) არის გლიკოპროტეინი, რომელიც არეგულირებს ნეიტროფილების წარმოქმნას და გამოყოფას ძვლის ტვინში. პეგფილგრასტიმი არის რეკომბინანტული G-CSF (r-metHuG-CSF) კოვალენტური ნაერთი ერთი 20 kd პოლიეთილენ გლიკოლის (PEG) მოლეკულით. პეგფილგრასტიმი არის ფილგრასტიმის ხანგრძლივი მოქმედების ფორმა თირკმლის კლირენსის შემცირების გამო.

ნაჩვენებია, რომ პეგფილგრასტიმს და ფილგრასტიმს აქვთ მოქმედების იგივე რეჟიმი, რაც იწვევს პერიფერიულ სისხლში ნეიტროფილების რაოდენობის მნიშვნელოვან ზრდას 24 საათის განმავლობაში მონოციტების და/ან ლიმფოციტების უმნიშვნელო მატებით. როგორც ნაჩვენებია ქიმიოტაქსიური და ფაგოციტური ფუნქციური ტესტებით, პეგფილგრასტიმის საპასუხოდ წარმოქმნილი ნეიტროფილები აჩვენებენ ნორმალურ ან გაძლიერებულ ფუნქციას, ფილგრასტიმის მსგავსი. ისევე როგორც სხვა ჰემატოპოეზური ზრდის ფაქტორების შემთხვევაში, ნაჩვენებია G-CSF-ის ინ ვიტრო მასტიმულირებელი თვისებები ადამიანის ენდოთელიალურ უჯრედებზე. G-CSF-ს შეუძლია გააძლიეროს მიელოიდური უჯრედების ზრდა ავთვისებიანი უჯრედების ჩათვლით in vitro, მსგავსი ეფექტები შეიძლება გამოვლინდეს ზოგიერთ ინ ვიტრო არამიელოიდური უჯრედში.

კლინიკური ეფექტურობა და უსაფრთხოება

ორ რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა პივოტალურ კვლევაში II-IV სტადიის სარძევე ჯირკვლის კიბოს მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იტარებდნენ მიელოსუპრესიულ ქიმიოთერაპიას, რომელიც შედგებოდა დოქსორუბიცინისა და დოცეტაქსელისგან, პეგფილგრასტიმის ერთჯერადი დოზით ციკლში მსგავსი იყო ფილგრასტიმის ყოველდღიური შეყვანისას (საშუალო 11 დღე). ). შემცირდა ნეიტროპენიის ხანგრძლივობა და ფებრილური ნეიტროპენიის სიხშირე. როდესაც ზრდის ფაქტორის მხარდაჭერა არ არის მოცემული, ეს რეჟიმი იწვევს მე-4 სტადიის ნეიტროპენიის საშუალო ხანგრძლივობას 5-დან 7 დღემდე და სიხშირე 30-40% ფებრილური ნეიტროპენია.

პირველ კვლევაში 6 მგ ფიქსირებული დოზის პეგფილგრასტიმის გამოყენებით (n=157), მე-4 ხარისხის ნეიტროპენიის საშუალო ხანგრძლივობა იყო 1.8 დღე პეგფილგრასტიმის ჯგუფში, წინააღმდეგ 1.6 დღე ფილგრასტიმის ჯგუფში (განსხვავება 0.23 დღე, 95% CI-0.15.0 ,63). ფებრილური ნეიტროპენიის სიხშირე მთელი კვლევის განმავლობაში იყო 13% პეგფილგრასტიმით ნამკურნალევ პაციენტებში, 20% ფილგრასტიმით ნამკურნალებ პაციენტებში (განსხვავება-7%, 95% CI-19%, 5%).

მეორე კვლევაში (n=310) წონის მიხედვით მორგებული (100 მიკროგრამი/კგ) დოზის გამოყენებით, მე-4 ხარისხის ნეიტროპენიის საშუალო ხანგრძლივობა იყო 1.7 დღე პეგფილგრასტიმის ჯგუფში და 1.8 დღე ფილგრასტიმის ჯგუფში (განსხვავება 0.03 დღე, 95% CI. -0.36, 0.30). ფებრილური ნეიტროპენიის საერთო მაჩვენებელი იყო 9% პეგფილგრასტიმით ნამკურნალევ პაციენტებში და 18% ფილგრასტიმით ნამკურნალევ პაციენტებში (სხვაობა -9%, 95% CI-16.8%, -1.1%).

პლაცებო კონტროლირებად კვლევაში, პეგფილგრასტიმის ეფექტი ფებრილური ნეიტროპენიის სიხშირეზე შეფასებული იყო ქიმიოთერაპიული რეჟიმის შეყვანის შემდეგ (დოცეტაქსელი 100 მგ/მ2 ყოველ 3 კვირაში 4 ციკლის განმავლობაში), მოხსენებული, რომ დაკავშირებული იყო 10-20% სიხშირესთან. ფებრილური ნეიტროპენია. ამ კვლევაში, 928 პაციენტი რანდომიზირებული იყო პეგფილგრასტიმის ან პლაცებოს ერთჯერადი დოზის მისაღებად, დაახლოებით 24 საათის განმავლობაში (ანუ მე-2 დღეს) ქიმიოთერაპიის შემდეგ ყოველ ციკლში. ფებრილური ნეიტროპენიის სიხშირე მნიშვნელოვნად დაბალი იყო რანდომიზებულ პაციენტებში პეგფილგრასტიმის მისაღებად პლაცებოსთან შედარებით (17% 1%, p 0.001). ფებრილური ნეიტროპენიის კლინიკურ დიაგნოზთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაციის და IV ანტიინფექციური გამოყენების სიხშირე მნიშვნელოვნად დაბალი იყო პეგფილგრასტიმის ჯგუფში პლაცებო ჯგუფთან შედარებით (1% vs 14%, p<0.001 და 2% vs 10%, p<0.001. ).

მცირე (n=83), II ფაზის, რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა კვლევაში პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ქიმიოთერაპიას de novo AML-ისთვის, პეგფილგრასტიმი (6 მგ ერთჯერადი დოზა) შედარებული იყო ფილგრასტიმთან, რომელიც მიღებულ იქნა ინდუქციური ქიმიოთერაპიის დროს. მძიმე ნეიტროპენიისგან გამოჯანმრთელების საშუალო დრო შეფასებული იყო 22 დღეზე ორივე მკურნალობის ჯგუფში. გრძელვადიანი შედეგი არ არის შესწავლილი (იხ. პუნქტი 4.4).

II ფაზაში (n=37), მულტიცენტრული, რანდომიზებული, ღია კვლევა პედიატრიული სარკომის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ 100 მიკროგრამ/კგ პეგფილგრასტიმს ვინკრისტინის, დოქსორუბიცინის და ციკლოფოსფამიდის (VAdriaC/IE) ქიმიოთერაპიის კურსის შემდეგ, 6-11 წლის ბავშვები და 12 წლის ასაკის უფროს ბავშვებს 21 წლის (6 დღე და 3.7 დღე, შესაბამისად) და 0-5 წლის ბავშვებს აღენიშნებოდათ მძიმე ნეიტროპენიის უფრო ხანგრძლივი ხანგრძლივობა (ნეიტროფილები<0.5x109) მოზრდილებთან შედარებით (8.9 დღე). გარდა ამისა, უფრო მაღალი იყო ფებრილური ნეიტროპენიის სიხშირე უფროს ბავშვებში 6-11 წლის და 12-21 წლის (70% და 33%, შესაბამისად) და 0-5 წლის ბავშვებში (75%) მოზრდილებთან შედარებით (იხ. 4.8). და 5.2).

5.2. ფარმაკოკინეტიკური თვისებები

ზოგადი მახასიათებლები

შთანთქმა

პეგფილგრასტიმის ერთჯერადი კანქვეშა დოზის მიღების შემდეგ, შრატში პეგფილგრასტიმის პიკური კონცენტრაცია მიიღწევა მიღებიდან 16-120 საათის შემდეგ.

განაწილება

პეგფილგრასტიმის შრატში კონცენტრაცია შენარჩუნებულია ნეიტროპენიის მთელი პერიოდის განმავლობაში მიელოსუპრესიული ქიმიოთერაპიის შემდეგ.

ბიოტრანსფოაცია მონაცემები არ არის. ელიმინაცია

პეგფილგრასტიმის ელიმინაცია დოზასთან მიმართებაში არაწრფივია: პეგფილგრასტიმის შრატში კლირენსი მცირდება დოზის გაზრდასთან ერთად. პეგფილგრასტიმი ძირითადად გამოიყოფა ნეიტროფილების შუამავლობით კლირენსით, რომელიც გაჯერებულია მაღალი დოზებით. თვითრეგულირებადი კლირენსის მექანიზმის შესაბამისად, პეგფილგრასტიმის შრატში კონცენტრაცია სწრაფად იკლებს ნეიტროფილების სურათის გაუმჯობესებასთან ერთად (იხ. სურათი 1).

სურათი 1. პეგფილგრასტიმის მედიანური კონცენტრაციის შრატში და აბსოლუტური ნეიტროფილების რაოდენობა (ANC) პროფილი 6 მგ ერთჯერადი ინექციის შემდეგ ქიმიოთერაპიით მკურნალ პაციენტებში

მახასიათებლები პაციენტებში

თირკმელების/ღვიძლის უკმარისობა

ნეიტროფილების შუამავლობითი კლირენსის მექანიზმის გამო, პეგფილგრასტიმის ფარმაკოკინეტიკაზე არ არის მოსალოდნელი ზეგავლენა თირკმლის ან ღვიძლის ფუნქციის დარღვევით.

ღია ეტიკეტირების ერთჯერადი დოზის კვლევაში (n=31), დაფიქსირდა, რომ თირკმლის უკმარისობის სხვადასხვა სტადია, მათ შორის თირკმელების ბოლო სტადიის დაავადება, არ იმოქმედებდა პეგფილგრასტიმის ფარმაკოკინეტიკაზე.

პედიატრიული მოსახლეობა

ნეულასტიმი®-ის ფარმაკოკინეტიკა შესწავლილი იყო 37 პედიატრიულ პაციენტში სარკომით, რომლებმაც მიიღეს 100 მიკროგრამი/კგ ნეულასტიმი® VAdriaC/IE ქიმიოთერაპიის დასრულების შემდეგ. ყველაზე ახალგაზრდა ასაკობრივი ჯგუფი (0-5 წელი) (AUC) (± სტანდარტული გადახრა) (47.9 ± 22.5 მიკროგრამი.საათი/მლ) იყო 22 წლის (6-11 წელი და 12-21 წელი), შესაბამისად, ვიდრე უფროსი ბავშვები. (6-11 წელი და 12-21 წელი). იყო პეგფილგრასტიმის უფრო მაღალი საშუალო ექსპოზიცია 0 ± 13.1 მიკროგრამი.სთ/მლ და 29.3 ± 23.2 მკგ.სთ/მლ (იხ. განყოფილება 5.1). გარდა ყველაზე ახალგაზრდა ასაკობრივი ჯგუფისა (0-5 წელი), პედიატრიულ მოხალისეებში საშუალო AUC მსგავსი იყო ზრდასრული პაციენტებისთვის II-IV სტადიის სარძევე ჯირკვლის კიბოთი, რომლებიც იღებდნენ პეგფილგრასტიმს 100 მიკროგრამი/კგ დოქსორუბიცინის/დოცეტაქსელის თერაპიის დასრულების შემდეგ (იხ. 4.8 და პუნქტი 5.1).

გერიატრიული მოსახლეობა

შეზღუდულმა მონაცემებმა აჩვენა, რომ პეგფილგრასტიმის ფარმაკოკინეტიკა ხანდაზმულ პაციენტებში (65 წელზე მეტი) მსგავსია მოზრდილებში.

5.3. პრეკლინიკური უსაფრთხოების მონაცემები

განმეორებითი დოზის ტოქსიკურობის ჩვეულებრივი კვლევების პრეკლინიკურმა მონაცემებმა აჩვენა მოსალოდნელი ფარმაკოლოგიური ეფექტები, მათ შორის ლეიკოციტების რაოდენობის ზრდა, მიელოიდური ჰიპერპლაზია ძვლის ტვინში, ექსტრამედულარული ჰემატოპოეზი და ელენთის გადიდება.

ორსული ვირთხების შთამომავლებში, რომლებსაც პეგფილგრასტიმი კანქვეშ მიიღეს, არასასურველი ეფექტები არ დაფიქსირებულა. თუმცა, ნაჩვენებია, რომ ის იწვევს ემბრიონის/ნაყოფის ტოქსიკურობას (ემბრიონის დაკარგვა) კურდღლებში, რომლებსაც პეგფილგრასტიმი მიიღეს კუმულაციური დოზებით, დაახლოებით 4-ჯერ აღემატება ადამიანის რეკომენდებულ დოზას. ვირთხებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ პეგფილგრასტიმი კანქვეშ შეყვანილმა არ იმოქმედა რეპროდუქციულ ფუნქციონირებაზე, ნაყოფიერებაზე, ესტრუსის ციკლზე, შეჯვარებასა და კოიტუსს შორის დღეებსა და საშვილოსნოსშიდა გადარჩენაზე. ამ აღმოჩენების შესაბამისობა ადამიანებთან უცნობია.

ფარმაცევტული თვისებები
6.1. დამხმარე ნივთიერებები

ნატრიუმის აცეტატი*
სორბიტოლი (E420)
პოლისორბატი 20
საინექციო წყალი
ნატრიუმის ჰიდროქსიდი (საკმარისი რაოდენობა შეიძლება გამოყენებულ იქნას pH 4-ზე დასარეგულირებლად)
* ნატრიუმის აცეტატი მიღებული ყინულის ძმარმჟავას ნატრიუმის ჰიდროქსიდით ტიტრირებით.

6.2. შეუთავსებლობა

ეს სამკურნალო პროდუქტი არ უნდა იყოს შერეული სხვა სამკურნალო საშუალებებთან, განსაკუთრებით ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარებთან.

6.3. შენახვის ვადა

36 თვე.

6.4. განსაკუთრებული სიფრთხილის ზომები შენახვისას

ინახება 2-8°C ტემპერატურაზე (მაცივარში). არ გაყინოთ.

შეინახეთ კონტეინერი გარე მუყაოს კოლოფში სინათლისგან დასაცავად.

6.5. შეფუთვა და შიგთავსი

0.6 მლ ერთჯერადი წინასწარი ინექციური შპრიცი დამზადებულია I ტიპის მინისგან უჟანგავი ფოლადის ნემსით. წინასწარ შევსებული შპრიცის ნემსის ჭიქა შეიძლება შეიცავდეს მშრალ ბუნებრივ რეზინას (ლატექსისგან მიღებული) (იხ. პუნქტი 4.4).

თითოეული წინასწარ შევსებული შპრიცი შეიცავს 0,6 მლ საინექციო ხსნარს. თითოეულ შეფუთვაში არის ერთი მზა შპრიცი.

ყველა ზომის შეფუთვა შეიძლება არ გაიყიდოს.

6.6. ადამიანის გამოყენებისთვის განკუთვნილი სამკურნალო პროდუქტის ნარჩენების განადგურება და სხვა სპეციალური ზომები

გამოყენებამდე ნეულასტიმი® ხსნარი უნდა შემოწმდეს ხილულ ნაწილაკებზე. შეჰყავთ მხოლოდ გამჭვირვალე და უფერო ხსნარი.

გადაჭარბებულმა შერყევამ შეიძლება შეაგროვოს პეგფილგრასტიმი, რაც ბიოლოგიურად არააქტიურს გახდის. წინასწარი ინექციური შპრიცი უნდა მიაღწიოს ოთახის ტემპერატურას ინექციის წინ.

გამოუყენებელი პროდუქტები ან ნარჩენები უნდა განადგურდეს "სამედიცინო ნარჩენების კონტროლის დებულების" და "შეფუთვისა და შეფუთვის ნარჩენების კონტროლის დებულების" შესაბამისად.